Аннотация:

Цель исследования: выявить факторы, определяющие при повторном исследовании высокие шансы сохранения дисфункции куполов диафрагмы путем оценки динамики приобретенной диафрагмальной дисфункции после различных кардиохирургических вмешательств.

Материалы и методы: в исследование включено 642 пациента после различных кардиохирургических вмешательств. Определяли подвижность куполов диафрагмы при переводе из отделения реанимации в клиническое отделение и повторно перед переводом в отделение реабилитации. Пациенты были разделены на 3 группы.

Первая группа 395 (61,5%) пациентов с нормальной подвижностью диафрагмы при исходном исследовании.

Вторая группа с диафрагмальной дисфункцией при исходном исследовании и восстановившейся подвижностью диафрагмы при повторном исследовании - 173(26,9%) пациента.

Третья группа с дисфункцией куполов диафрагмы, сохраняющейся при повторном исследовании - 74(11,5%) пациента. Критерием диафрагмальной дисфункции была величина амплитуды движения диафрагмы меньше 10 мм. Определяли шансы сохранения при повторном исследовании дисфункции куполов диафрагмы при влиянии комплекса клинических и хирургических факторов.

Результаты: при исходном исследовании у 38,5% пациентов выявлена диафрагмальная дисфункция, в 18,2% левосторонняя, в 10,3% правосторонняя и в 10,0% двухсторонняя. При повторном исследовании диафрагмальная дисфункция сохранялась у 11,5% пациентов, левосторонняя в 7,5%, правосторонняя в 3,9%, двухсторонняя в единичном случае. Восстановление функции диафрагмы произошло в 70% случаев исходной дисфункции. Высокие и статистически значимые шансы сохранения при повторном исследовании дисфункции куполов диафрагмы наблюдались только после унилатерального выделения внутренней грудной артерии. Другие хирургические и клинические факторы либо не оказывали влияния на сохранение дисфункции, либо влияние прослеживалось, но было статистически незначимым. Выводы: приобретенная диафрагмальная дисфункция после различных кардиохирургических вмешательств у 70% больных носит обратимый характер. Происходит полное восстановление подвижности диафрагмы. Распространенность диафрагмальной дисфункции в послеоперационном периоде уменьшается в три раза в течение 5 дней, с 38,5 % до 11,5% и сохраняется обычно в виде одностороннего поражения: левостороннего у 7,5% больных или правостороннего у 3,9%.

Единственным статистически значимым хирургическим фактором, определяющим высокие шансы развития и сохранения послеоперационной дисфункции куполов диафрагмы, является унилатеральное выделение внутренней грудной артерии.

Список литературы

1.     Базылев В.В., Парамонова Т.И., Вдовкин А.В. Оценка факторов, влияющих на развитие диспноэ в раннем послеоперационном периоде после кардиохирургических вмешательств. Диагностическая и интервенционная радиология. 2016;10(4):19-27.

2.     Davison A., Mulvey D. Idiopathic diaphragmatic weakness. BMJ 1992; 304:492-494.

3.     McCool F.D., McCool G.E. Dysfunction of the Diaphragm. N Engl J Med. 2012; 366:932-942.

4.     Canbaz S., Turgut N., Halici U., et al. Electrophysiological evaluation of phrenic nerve injury during cardiac surgery - a prospective, controlled, clinical study. BMC Surgery. 2004, 4:1-5.

5.     Diehl J.L., Lofaso F., Deleuze P., et al. Clinically relevant diaphragmatic dysfunction after cardiac operations. J Thorac Cardiovasc Surg. 1994; 107:487-498.

6.     McCool F.D., Mead J. Dyspnea on immersion: mechanisms in patients with bilateral diaphragm paralysis. Am Rev Respir Dis. 1989; 139:275-276.

7.     Steier J., Jolley C.J., Seymour J., et al. Sleep-disordered breathing in unilateral diaphragm paralysis or severe weakness. Eur Respir J. 2008; 32:1479-1487.

8.     Kim W.Y, Suh H.J., Hong S.B., et al. Diaphragm dysfunction assessed by ultrasonography: Influence on weaning from mechanical ventilation. Critical Care Medicine. 2011;12:2627-2630.

9.     Deng Y, Byth K., Paterson H.S. Phrenic nerve injury associated with high free right internal mammary artery harvesting. Ann Thorac Surg. 2003; 76(2):459-463.

10.   Mazzoni M., Solinas C., Sisillo E., et al. Intraoperative phrenic nerve monitoring in cardiac surgery. Chest. 1996; 109(6):1455-1460.

11.   Tripp H.F., Sees D.W., Lisagor P.G., et al. Is phrenic nerve dysfunction after cardiac surgery related to internal mammary harvesting? J Card Surg. 2001; 16(3): 228-231.

12.   Metzner A., Rausch P., Lemes C., et al. The incidence of phrenic nerve injury during pulmonary vein isolation using the second-generation  28mm cryoballoon. J Cardiovasc Electrophysiol. 2014; 25(5):466-470.

13.   Merino-Ramirez M.A., Juan G., Rair^n M., et al. Electrophysiologic evaluation of phrenic nerve and diaphragm function after coronary bypass surgery: prospective study of diabetes and other risk factors. J Thorac Cardiovasc Surg. 2006; 132:530-536.

<

Аннотация:

Цель исследования: оценить влияние комплекса факторов на развитие диафрагмальной дисфункции в раннем периоде после кардиохирургических операций.

Материалы и методы: в исследование включено 830 пациентов после различных кардиохирургических вмешательств произведенных в ФГБУ «ФЦССХ» Минздрава России (г Пенза). В раннем послеоперационном периоде (3,9±0,9 дня) при переводе из отделения реанимации всем пациентам выполняли цифровую рентгенографию органов грудной клетки. Оценивали подвижность куполов диафрагмы путем измерения амплитуды их движения на двух последовательных снимках - с глубоким вдохом и полным выдохом. В раннем послеоперационном периоде диафрагмальная дисфункция выявлена в 172 (20,7%) случаях. Пациенты были разделены на 4 группы в зависимости от наличия или отсутствия нарушения функции диафрагмы. Критерием отбора в группы с диафрагмальной дисфункцией была величина амплитуды движения диафрагмы меньше 10 мм. Первая группа с нормальной подвижностью диафрагмы включала 658(79,3%) случаев. Вторая группа с дисфункцией левого купола диафрагмы - 85(10,2%) случаев. Третья группа с дисфункцией правого купола - 58(7%) случаев. Четвертая группа с двухсторонней диафрагмальной дисфункцией - 29(3,5%) случаев. В модель логистической регрессии вошли 4 переменные, значимость которых отражена по литературным данными: выделение внутренней грудной артерии (ВГА), клапанные операции, использование радиочастотной абляции, применение искусственного кровообращения. Проводился множественный логистический регрессионный анализ влияния комплекса предикторов на развитие диафрагмальной дисфункции.

Результаты: установили, что при влиянии комплекса предикторов наибольшие шансы развития дисфункции наблюдались в группе с двухсторонним нарушением подвижности диафрагмы после выделения ВГА с двух сторон (ОШ 3,4; ДИ 1,60; 7,25). Высокие шансы дисфункции отмечались в группах с односторонним поражением диафрагмы после унилатерального выделения ВГА. Со стороны выделения левой ВГА (ОШ 2,7; ДИ 1,36; 5,37) шансы были выше, чем со стороны выделения правой ВГА (ОШ 2,0; ДИ 1,16; 3,47). После проведения клапанных операций, радиочастотной абляции и искусственного кровообращения шансы развития диафрагмальной дисфункции были статистически незначимы (р>0,05) во всех группах исследования.

Выводы: дисфункция диафрагмы имеет в 3,4 раза больше шансов развития после двухстороннего выделения ВГА. Односторонняя дисфункция диафрагмы имеет больше шансов развития со стороны выделения ВГА: слева в 2,7 раза и справа в 2 раза. Влияние проведения искусственного кровообращения, клапанных операций и радиочастотной абляции на развитие диафрагмальной дисфункции статистически незначимо.

Список литературы

1.     Berrizbeitia L.D., Tessler S., Jacobowitz I.J., et al. Effect of sternotomy and coronary bypass surgery on postoperative pulmonary mechanics. Chest. 1989, 96(4):873-876.

2.     Deng Y, Byth K., Paterson H.S. Phrenic nerve injury associated with high free right internal mammary artery harvesting. Ann. Thorac. Surg. 2003; 76(2):459-463.

3.     Mazzoni M., Solinas C., Sisillo E., et al. Intraoperative phrenic nerve monitoring in cardiac surgery. Chest. 1996, 109(6):1455-1460.

4.     O'Brien J.W., Johnson S.H., VanSteyn S.J., et al. Effects of internal mammary artery dissection on phrenic nerve perfusion and function. Ann.Thorac. Surg. 1991, 52(2):182-188.

5.     Tripp H.F., Sees D.W., Lisagor P.G., et al. Is phrenic nerve dysfunction after cardiac surgery related to internal mammary harvesting? J. Card. Surg. 2001, 16(3): 228-231.

6.     Canbaz S., Turgut N., Halici U., et al. Electrophysiological evaluation of phrenic nerve injury during cardiac surgery - a prospective, controlled, clinical study. BMC Surgery. 2004, 4:2.

7.     Merino-Ramirez M.A., Juan G., Rair^n M., et al. Electrophysiologic evaluation of phrenic nerve and diaphragm function after coronary bypass surgery: prospective study of diabetes and other risk factors. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2006; 132:530-536.

8.     Metzner A., Rausch P, Lemes C., et al. The incidence of phrenic nerve injury during pulmonary vein isolation using the second-generation 28 mm cryoballoon. J. Cardiovasc. Electrophysiol. 2014; 25(5):466-470.

9.     Diehl J.L., Lofaso F., Deleuze P, et al. Clinically relevant diaphragmatic dysfunction after cardiac operations. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1994; 107:487-498.

10.   Efthimiou J., Butler J., Woodham C., et al. Diaphragm paralysis following cardiac surgery: role of phrenic nerve cold injury. Ann. Thorac. Surg. 1991; 52:1005-1008.

11.   Smith B.M., Ezeokoli N.J., Kipps A.K., et al. Course, Predictors of Diaphragm Recovery After Phrenic Nerve Injury During Pediatric Cardiac Surgery. Ann. Thorac. Surg. 2013; 96:938-42.

12.   Kim W. Y; Suh H. J.; Hong S.-B.; Koh Y; Lim C.-M. Diaphragm dysfunction assessed by ultrasonography: Influence on weaning from mechanical ventilation. Critical Care Medicine. 2011; 12:2627-2630.

13.   Davison A., Mulvey D. Idiopathic diaphragmatic weakness. BMJ. 1992; 304:492-494.

14.   McCool F.D., Tzelepis G.E. Dysfunction of the Diaphragm. N. Engl. J. Med. 2012; 366:932-942.

15.   McCool F.D., Mead J. Dyspnea on immersion: mechanisms in patients with bilateral dia-phragm paralysis. Am. Rev. Respir Dis. 1989; 139:275-276.

16.   Steier J., Jolley C.J., Seymour J., et al. Sleep-disordered breathing in unilateral diaphragm paralysis or severe weakness. Eur. Respir. J. 2008; 32:1479-1487.

17.   Wang C.S., Josenhaus W.T. Contribution of the diaphragmatic-abdominal displacement to ventilation in supine man. J. Appl. Physiol. 1971; 31:576-80.

18.   Stradling J.R., Warley A.R. Bilateral diaphragm paralysis and sleep apnoea without diurnal respiratory failure. Thorax. 1988; 43:75-77

19.   Summerhill E.M., El-Sameed YA., Glidden T.J. Monitoring recovery from diaphragm paralysis with ultrasound. Chest. 2008; 133:737-743.

20.   El-Sobkey S.B., Salem N.A. Can lung volumes and capacities be used as an outcome measure for phrenic nerve recovery after cardiac surgeries? J. Saudi. Heart Assoc. 2011; 23:23-30.

21.   Laroche C.M., Mier A.K., Moxham J., Green M. Diaphragm strength in patients with recent hemidiaphragm paralysis. Thorax. 1988; 43:170-174.

22.   Линденбратен Л.Д. Лучевая диагностика поражений диафрагмы. Радиология и практика. 2001; 2:6-21. Lindenbraten L.D. Luchevaja diagnostika porazhenij diafragmy[Beam diagnostics of diaphragm lesions]. Radiologija ipraktika. 2001; 2:6-21[In Russ].

23.     Suwatanapongched T., Gierada D.S., Slone R.M. et al. Variation in Diaphragm Position and Shape in Adults With Normal Pulmonary Function. Chest. 2003; 123(6): 2019-2027.